Мінімальний інкубаційний період 11 днів, може мати місце тривала інкубація, як за триденної – 6 – 12 – 18 місяців. Напади лихоманки настають через день і на відміну від 3-х денної малярії виникають переважно у вечірній час. Тривалість хвороби становить 3-4 роки (в окремих випадках до 8 років).
Тривалість хвороби становить 1,5-2 роки. Чотириденна малярія характеризується тривалим, але в більшості випадків доброякісним перебігом. Напади повторюються через два дні, можуть бути досить тривалими.
Симптоми малярії зазвичай такі: лихоманка, озноби, артралгія (біль у суглобах), блювання, гемолітична анемія, гемоглобінурія, судоми. Можливе також відчуття поколювання в шкірі, особливо у випадку малярії, спричиненої P. falciparum.
Хвороба починається гостро. Протягом першого тижня лихоманка має неправильний характер, а потім встановлюється лихоманка, за якої напади повторюються через день. Напади зазвичай виникають у першій половині дня, відбувається чітка зміна стадій ознобу, лихоманки та потовиділення.